12月12日下午，我市举办了舟山市职工医保个人账户门诊共济改革新闻发布会。会上市医保局顾建斌局长对我市职工基本医保个人账户门诊共济改革相关建账政策、使用范围、管理规范等内容作了介绍并回答记者提问。
顾建斌局长在发布会上首先介绍了舟山市个人账户的总体情况以及改革成效。我市从2023年1月起全面建立个人账户，并实行家庭共济，在省内率先实现个人账户改革。2022年到2024年，全市职工医保参保人数从50.9万人增加到53.8万人；个人账户年度总收入从4.52亿元增加到9.5亿元，使用金额从2.81亿元增加到7.02亿元，其中家庭共济备案人数达到8.87万人，共济使用金额达到8500万元。
接下来重点介绍了个人账户建账政策。我市职工基本医保缴费比例为10%，其中单位职工个人缴纳2%，所在单位缴纳8%；灵活就业人员缴纳10%。单位参保职工缴费基数为本人上年度月平均工资，不低于上年度省社平工资60%，不高于上年度省社平工资300%；灵活就业人员缴费基数为上年度省社平工资60%。职工医保在职人员个人账户由个人缴纳的2%金额建立，如按2024年在职职工最低缴费基数4812计算，每人每年约1154.88元；职工医保退休人员，每人全年统一为1860元。达到法定退休年龄但职工医保缴费未满20年的，按在职职工缴费和建立个人账户，可按月或一次性缴纳，按月缴纳的，缴费比例为9.5%，其中7.5%部分计入统筹基金，2%部分计入个人账户，在按月延缴期间享受在职职工待遇；一次性缴纳的，缴费比例为7.5%，全额计入统筹基金，并享受退休人员待遇。
其次关于个人账户使用政策，个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其参加本省基本医疗保险的近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于支付参保人员本人及直系亲属参加本省城乡居民基本医疗保险、大病保险、长期护理保险等的个人缴费。参保人员近亲属共济使用仅限个人账户历年资金。职工基本医疗保险参保人员可通过“浙里办”APP、政务服务网、浙江医保公共服务平台等线上渠道中“历年账户家庭共济”模块，进行共济绑定或解除。
最后关于个人账户管理规范方面，一是口腔种植费用纳入个人账户支付范围。口腔种植全过程发生的医保政策范围内医疗费用按规定纳入基本医保支付范围。医保政策范围外的15项口腔种植医疗服务价格项目及集采种植体系统、挂网牙冠产品费用，可用职工医保个人账户资金进行支付。二是明确个人账户不予支付范围。职工医保个人账户资金不得用于支付公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；营养保健品、化妆品、食品、健身器材、生活用品等非医疗物品；医学美容、非功能性整容、减肥、健美、健康体检等项目。三是规范定点零售药店个人账户使用限额。参保人在定点零售药店发生的非处方药品及赋有国家医保编码的医用耗材费用，市内信用等级A级、B级及以下、市外定点零售药店，每人每日个人账户支付限额分别为300元、200元、300元。经定点医疗机构电子外配处方流传的药品费用，个人账户支付不纳入限额管理。参保人员须在市内定点零售药店直接刷卡进行结算，除系统故障等特殊原因，未刷卡结算的医药费用不予手工零星报销。
舟山市职工医保个人账户门诊共济改革的成功实践，不仅体现了政府对民生工作的重视，也为广大参保人员提供了更加便捷、高效的医疗保障服务。下一步，医保部门将继续深化医疗保障制度改革，为人民群众提供更加优质的医疗保障服务，并拓宽知晓面，让更多的群众得到实惠。
记者问答
问题一：请问个人账户家庭共济具体使用规定及医疗费用报销流程是怎样的？
舟山市医疗保障局局长、党组书记顾建斌作答：被授权人共济使用限个人账户历年资金。若被授权人是城乡居民医保参保人员，所发生的医疗费用先由被授权人本人的城乡居民医保基金、大病保险、医疗救助、惠民型商业补充医疗保险等报销后，剩余个人承担部分由授权人的个人账户历年资金支付。若被授权人是职工医保参保人员，结算医疗费用时，被授权人先使用本人个人账户资金，再使用被共济人的个人账户资金，所发生的医疗费用先由被授权人本人的职工医保统筹基金、个人账户当年资金、大病保险、医疗救助、惠民型商业补充医疗保险、个人账户历年资金等报销后，剩余个人承担部分由授权人的个人账户历年资金支付。
每名授权人一次性最多可共济五名被授权人，被授权人一次结算仅可使用一名授权人的共济账户。被授权人如果要接受多人共济的话，须与第一名授权人解绑后，再与另一名授权人建立绑定关系。
问题二：有部分群众反映个人账户仍有余额，却无法成功将这部分资金共济给家人使用，这是什么原因造成的？
舟山市医疗保障局党组成员、副局长袁相波作答：医保个人账户共济不成功可能存在以下原因。首先，一个常见原因是未正确完成家庭共济备案手续，部分群众可能错误地将“医保亲情账户”备案等同于“历年账户家庭共济”备案，实际上共济账户并不等于亲情账户，亲情账户主要用于帮助家人展示医保码扫码就医时使用，群众需正确进行家庭共济备案后，才能顺利实现个人账户历年资金的共济使用。其次，家庭共济使用要求仅限个人账户历年资金，如果授权人的医保个人账户中有余额，但这些余额全部属于个人账户当年资金，而个人账户历年资金余额为零，就会出现不能共济使用的情况。还需要注意的是职工医保个人账户，钱可以共济，卡不能共用。无论在任何情况下，就医购药都必须使用患者本人的医保卡。
问题三：请问个人账户如果年度内没有用完，会不会清零不能使用了？
舟山市医疗保障局党组成员、副局长袁相波作答：舟山市职工医保参保人员的个人账户分个人账户当年资金及个人账户历年资金，年度预设的个人账户资金为个人账户当年资金，个人账户在年度末统一进行年度结转，个人账户当年资金结余部分结转为个人账户历年资金。具体来说，如果参保人员在某一年度内未能完全使用完其个人账户当年资金，那么这部分结余的资金并不会被清零。相反，它会在下一个年度的1月1日自动结转为个人账户历年资金，供参保人员在未来继续使用。以2024年为例，如果参保人员在该年度内个人账户当年资金有结余，那么这些结余的资金将在2025年1月1日自动结转为个人账户历年资金。此外，对于参保人员死亡后的情况，其个人账户的资金也不会被随意处理。根据相关规定，参保人员死亡后，其个人账户将进行清算。清算后，结余的资金将以现金形式由其合法继承人或受遗赠人按照相关规定进行继承或遗赠。这一规定确保了参保人员个人账户资金的安全性和合法性，也体现了医保制度对参保人员权益的尊重和保障。
