11月3日,我市召开了2026年城乡居民医保暨“浙里惠民保·舟惠保”参保工作新闻发布会。会上市医保局二级调研员阮剑鸿对我市城乡居民基本医保的待遇和参保缴费相关政策、2026年度我市惠民型商业补充医疗保险“舟惠保”相关政策情况及长护险等各种作了介绍。
阮剑鸿在发布会上首先介绍了目前城乡居民医保的报销政策及明年待遇调整计划，一是全市城乡居民医保综合报销比例，住院达到70%、门诊达到47%，分别比2022年提高7个和5个百分点。2024年基金总支出11.85亿元，比2022年增加3.51亿元，2年支出增长约42%。二是为减轻群众参保缴费压力，2026年全市城乡居民医保人均筹资未增加，与2025年筹资标准保持一致，即成年人每人每年2310元，个人缴费770元，各级财政补助1540元；未成年人每人每年1910元，个人缴费630元，各级财政补助1280元；大学生每人每年920元，个人缴费200元，各级财政补助720元。2026年度全市城乡居民医保集中征缴工作已于9月初全面启动，截止时间为2025年12月底，希望居住在我市未参加职工医保的常住人口及时参加舟山市城乡居民医保。三是2026年将出台的新政策待遇，2026年我市将重点提升儿童和生育医疗费用待遇，0-6岁儿童门诊报销比例将大幅度提升；同时制定生育相关的产检、分娩服务包，确定医疗费用限额标准，服务包限额内的费用予以全额报销，
接下来重点介绍了“舟惠保”相关运行情况及2026年度“舟惠保”的产品方案内容。“舟惠保”自上线以来，5年来累计参保人数近180万，年均赔付率超91%，截至2025年9月，累计赔付金额1.38亿元，赔付110万人次，最高单人5年累计赔付金额约155万元。
2026年度“舟惠保”产品责任再次进行优化，继续突出补充性、普惠性和可及性，提升产品吸引力，主要有以下几方面。
1.理赔待遇不降低。总保额不变，责任一、责任二、责任三年度保额各80万元，总保额240万元，同时各项责任待遇保持不变。
2.特药品种不减少。责任三高额自费药械目录种类继续维持40种，新增纳入药品10种。
3.继续提供补充护理保障。参加“舟惠保”并通过评估认定符合重度失能标准的人员，在享受政策长护险的基础上，“舟惠保”再增加10-30%的理赔服务。
我市于2024年率先建立多层次长期护理保障体系，出台构建多层次长护险保障体系实施方案，人均筹资90元，其中城乡居民医保人员由城乡居民医保基金和财政补助划拨，职工医保人员个人账户缴费45元、统筹基金缴纳45元。长护险在待遇上以提供护理服务方式来体现，对居住在机构人员，长护险基金通过购买规范的24小时机构护理服务来落实待遇（每月1400元）；对居家人员，我市在起步阶段采取亲情护理加居家机构上门服务相结合方式来落实待遇（每月500元购买亲情护理，居家护理机构再上门提供12小时价值780元服务）。通过机构护理、居家护理、亲情护理多模式服务保障重度失能人员的护理需求，覆盖全市101万基本医保参保人员，实现一体化参保、无差别享受。截至目前，共有48家长护险定点护理机构（其中提供机构护理的机构40家，提供居家护理的机构8家），持证护理员768人。2024年5月以来，长护险失能等级评估人数累计达到7183人，通过重度失能等级评估并享受待遇累计人数4861人，目前3179人正在享受待遇，其中享受居家上门护理2326人，定点机构护理853人。长护险基金年度支出金额约5000万元，基金使用率约55%。
为有效解决失能人员评估申请“多次跑”、部门评估“重复做”等痛点堵点问题，推进基本公共服务一体化改革，我市从2025年5月起，率先探索实施失能人员“多评合一”集成改革，整合医保、民政、残联等多部门失能相关评估事项，优化申请受理、人员派单、结果共享等评估流程，实现“一次申请、统一评估、结果互认”，切实提升行政效能和群众满意度。截止9月底，全市完成失能人员“多评合一”人数达到841人，极大方便了群众享受各项待遇。
2025年9月开始，我市开通了长护险省内异地服务，舟山市参保人员居住在省内其他地市的，或省内其他地市参保人员居住在舟山市的，均可在居住地申请、享受长护险待遇，满足了失能人员省内流动需求。目前舟山市有7个人在杭州市通过了重度失能评估，从10月起享受长护险相关待遇。
从2025年7月1日起，我市改变企业职工生育津贴发放给单位的做法，将生育津贴直接发放给职工个人，同时将发放情况和发放金额通知职工所在企业，明显提高了生育津贴发放效率，有效保障了企业职工合法权益。截止10月21日，直接发放企业职工个人生育津贴878人，发放金额2283万元，人均发放2.6万元。
下一步，医保部门将压实工作责任，加大宣传动员，创新医保参保政策宣传，增强群众风险意识，调动群众参保缴费的积极性，营造人人都是医保宣传员的良好参保氛围。医保部门及金融监管部门将联同共保体进一步加强宣传推广，让群众及时了解“舟惠保”惠民政策，增强参保意识，享受更加惠民便捷高效的医疗保障服务。
记者问答
问题一、刚才介绍时提到明年城乡居民医保待遇将又有提升，能再具体说说相关政策考虑吗？
舟山市医疗保障局党组成员、二级调研员阮剑鸿作答：为促进城乡融合发展，缩小“三大差距”，推进共同富裕建设，在省统一部署下，我市医保有关待遇政策将会有重大调整，参保群众的就医负担将会进一步减轻，目前我们正在抓紧起草相关文件，争取明年1月实施，具体来说主要有以下几方面。一是为促进生育全面提升生育相关医疗费用保障水平，我们将根据群众生育医疗需求，制定孕产服务包和服务包医保报销标准，服务包分产前检查和生育2大类，每一类分别确定具体服务项目和医保支付限额，在限额内发生的费用医保予以全额报销，超过限额以上的费用继续按规定比例报销。同时辅助生育（试管婴儿）医保可报项目从12项增加到16项，并取消原5个项目的医保支付限制条件。初步测算产检服务包全额报销额度超过8500元，生育服务包全额报销额度超过10000元，新政策待遇将比原来增加约1倍，可以说为生育妇女提供了一份“大礼包”。二是提升“一小”人员医保待遇，0-6岁儿童发生的普通门诊费用，基层医疗机构、二级医院、三级医院的报销比例将从原来的52%、30%、28%分别提高到70%、60%、50%，总体报销水平提高约1倍。上述二项重大政策调整，将明显提升家庭生育及医疗保障水平，增强家庭生育愿望。三是提升基层医疗机构城乡居民门诊报销比例，进一步引导群众在基层就近就诊，促进分级诊疗。
问题二、现在基本医保待遇在不断提升，买了基本医保后还需要另外再买“舟惠保”吗？
太平洋人寿保险股份有限公司舟山中心支公司总经理李雪琴作答：有必要。按照国家、省相关规定，基本医疗保险制度所保障的待遇范围仅为政策范围内的药品、耗材和医疗服务项目，对治疗费用相对较高和目录外费用较多的参保人员来说，由于部分诊疗项目和用药不在医保报销范围内，患者仍需要承担较高的就医费用，存在因病致贫返贫风险。作为紧密衔接基本医疗保险的城市定制型补充医疗保险“舟惠保”，能够在基本医疗保障之外，再增加一重保障，将参保人员经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后个人负担部分纳入“舟惠保”保障范围，最大限度地减轻群众就医经济负担。例如：我们舟惠保中的责任三，包含了40种高额特药保障，能有效减轻群众高额医疗负担；责任四的补充护理保障，为长期失能人员提供补充性保障，理赔责任与政策性长护险同步。所以建议大家有了基本医保也参保“舟惠保”，双重保障更安心。
问题三、长护险申请省内异地服务和待遇享受具体操作流程是怎样的？
舟山市医疗保障局待遇保障和服务管理处处长卢金奇作答：1.异地备案。本省长护险参保人员可通过“浙里办-浙里医保-浙里长护在线”办理省内异地备案手续，不会操作的可到所在地医保经办窗口协助办理，由经办机构及时对备案进行审核。备案长期有效，确有需要撤销或变更的，可通过“浙里办”或服务地医保经办机构窗口提出申请，由现服务地经办机构审核。2.失能等级评估。异地备案时，在参保地尚未进行失能等级评估的，申请人可同时提交失能等级评估申请，由服务地经办机构审核并按规定完成评估。已在参保地评估为重度失能且符合服务地有效期规定的，服务地直接互认评估结果，按照服务地有关规定需进行重新评估的，由服务地组织重新评估。3.异地服务方式。省内异地长护险服务待遇按服务地支付方式和待遇标准执行，服务分居家护理、机构护理2类，不包含亲情照护，舟山市失能人员在其他地市选择居家护理的，不再享受每月500元的亲情护理费，由服务地提供全额上门服务。
问题四：我们了解到很多新手爸妈非常关心生育津贴怎么领，请问我市目前有哪些具体的申领渠道？能否为我们详细介绍一下？
舟山市医疗保障局待遇保障和服务管理处处长卢金奇作答：谢谢您的提问。为了让群众“零跑腿、少跑腿、快享受”，我们全力打造了“多元、便捷、高效”的生育津贴申领体系。目前，主要有以下三种渠道：
第一种，也是最方便的，叫做“医院端上传，免申即享”。企业参保职工在本市定点医疗机构办理生育出院手续时，其生育相关信息可由医院操作，通过系统直接上传至医保经办机构。我们工作人员会在后台根据医院端上传的信息进行审核，审核通过后，津贴将直接发放至产妇个人的银行账户中。符合条件的参保人，只需要确保银行账户信息准确无误，津贴在10个工作日内就可到账。
第二种，是“出生一件事”线上联办。如果产妇在为宝宝办理《出生医学证明》、落户、新生儿参保等“出生一件事”联办时，可以在“浙里办”等线上政务服务平台上，勾选“生育津贴申领”选项。参保人无需重复填写申请表，在提交相关材料后，我们接收到联办请求，会及时进行审核发放。实现了“一类事、一次办”，让群众省心省力。
第三种，是传统的窗口申领。这个渠道作为有效补充，主要服务于特殊情况，比如在非定点医疗机构生育，或者因其他原因未能通过前两种方式享受待遇的参保人。产妇可以自行携带有效身份证明等必要材料，前往医保服务大厅窗口进行现场办理，我们依然会提供高效、热情的线下服务。当然也可以由单位代为申领，企业参保职工的生育津贴仍发放到个人银行账户。
