2025年，如皋市医保局坚持以人民为中心，持续健全保障体系，稳步推进医保改革，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，优化医保公共服务，各项工作有序开展。
健全政策满足群众多元保障需求
推进参保扩面。积极推动“一人一档”数据库的应用，及时查验断保、停保人员信息，做好参保动员引导，发放参保缴费提醒短信10万余条。医保参保120.04万人（城乡居民82.99万人、职工37.05万人）。完善待遇保障。持续完善以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障。与市民政局、市农业农村局等多部门建立数据共享机制，加强医疗救助人员动态管理，完善“一站式”结算。医疗救助55.01万人次，医疗救助基金支出8299.19万元。完善生育相关政策。根据省及南通市的统一部署，自2025年7月1日起，全面实施住院分娩个人自付费用的财政补助政策，让生育家庭切实享受政策红利。同时，积极贯彻执行生育保险津贴直接发放给参保职工的规定，确保生育津贴精准直达个人。擦亮照护名片。持续打造“情暖皋城、照护万家”服务品牌，常态化开展“镇镇行”“村村通”系列活动，完善“帮办代办”“预约上门”等服务机制。受理评定4272人次，组织开展上门服务46.11万人次、辅具服务3.02万人次，发放待遇1.26亿元。
深化改革释放惠民利民政策红利
持续推进总额控制下的DRG支付方式改革。与定点机构开展集体协商，密切关注基金执行情况，约谈93家、下发预警告知1410家次。推动DRG2.0版本落地应用，及时调整医疗机构级别差异系数，调整高、低倍率病例判定标准，完善特例单议及DRG核心要素调整机制。落实招采工作。组织实施6批次的国家集中采购药品报量、签约工作，落地实施药品集中采购14批次，平均降幅50%以上，减少参保患者负担6100余万元。落实集采医保资金结余留用政策，拨付4批次结余留用资金369.18万元，激励医疗机构及医务人员合理用药、优先使用中选产品。实施医药价格治理。对定点零售药店药品异常价格进行核查和处置，促进合理定价。会同卫健部门规范医疗机构床位配置和床位费核定，加强床位开放情况监管，严肃查处擅自开放、超编开放等违规行为。优化调整护理类、临床量表评估、中医、泌尿项目、放射检查项目、检验类项目、试行期项目等服务项目7批次。
强化监管守牢医保基金安全防线
深入开展医保基金管理突出问题专项整治。紧盯药品超疗程支付、死亡人员刷卡、互联网处方、“三高一非”等重点数据，聚焦一次性高值耗材、血透、药师“挂证”等重点领域，锁定数据分析异常的医疗机构、典型性问题突出的民营医院等，先后组织开展自查自纠、药品追溯码线索核查、“回流药”专项治理、药品超限支付疗程数据核查、“突击战”“百日行动”等专项整治。累计查处违法违规机构567家，追回基金损失1829.46万元。深化大数据平台应用。充分利用智能监管系统，对就医购药费用、频次、时间间隔、药品合理性和关联性等进行重点分析，有针对性地开展重点检查。视频监管1028家次，着重对116家重点机构、4188名参保人员实施全程监控，保持监管的高压态势。加强部门协同。定期组织召开医保基金监管专班工作会议，与市监、卫健、公安等成员单位沟通、会商案件。向市监部门移送案件线索5例，向公安部门移送案件线索8例。加强与派驻纪检组的沟通和衔接，移送公职人员套取医保基金线索19例。注重对涉案人员身份的核实，对多次违规且金额较大的单位负责人、医保负责人及相关责任医师进行信息确认，通报纪检监察部门78人。
聚焦便民提升医保公共服务质效
推进“15分钟医保服务圈”常态化运行。开展“送培到镇”“送培到村”“送政策进社区（村居）”系列活动，着力提升基层服务水平，以优质服务提升群众体验感。推进医保信息化建设。推广医保码全流程应用，激活率98.36%、结算率62.83%。推进刷脸终端直接结算，布设刷脸终端1100台、日均刷脸突破2.1万人次。推进药品追溯码采集应用，定点医疗机构、定点零售药店采集应用率分别为95.31%、99.79%。扎实开展“我陪群众走流程”活动。将“优化市内外伤报销及核查程序”“照护敲门行动”等列为市医保局“为民办实事项目”，认真查找群众在医保办事流程上的堵点、痛点、难点，完善经办服务流程。
