宿迁网讯（记者 周妮 郭斌 肖伟伟） 12月19日，宿迁召开“1+X”新闻发布会，市医疗保障局相关负责人在会上详细解读了《关于深化医保基金清算改革实施方案》（以下简称《实施方案》）。
据悉，《实施方案》已经由市政府六届五十五次常务会议、市委全面深化改革委员会第二十三次会议审议通过，旨在通过改革进一步提升医保基金运行效率与治理水平，改善患者就医体验。
医保基金清算是指医保经办机构与定点医疗机构对医保报销费用进行最终核对、确认和拨付的过程。它发生在患者结算之后，是医疗机构收回垫付医保资金的关键环节。与以往传统的年度清算周期不同，本次改革将其调整为季度清算，本质上是把医保基金管理的“年终大考”转化为“单元测验”，通过周期优化、流程规范与技术赋能，推动医保基金管理从“粗放式”向“精细化”转型，最终实现减轻医疗机构运行压力、提升医疗服务质量的目标，让患者享受“负担更轻、体验更好、服务更优”的医疗保障。
《实施方案》明确了改革的总体方向，提出持续完善医保基金季度清算创新模式，逐步缩短异地就医费用清算周期，并将大病保险和医疗救助基金等纳入清算提速范围，力争到2027年底，基本建成制度更加健全、机制更加顺畅、管理更加规范、服务更加高效的医保基金清算结算体系。
为实现这一目标，《实施方案》提出了8个方面15项具体任务，涵盖多项关键改革举措，明确了各责任单位。深化住院按病种分值付费（DIP）改革，落实病种目录动态调整、健全意见征集反馈与特例单议机制；推进门诊付费改革扩围优化，深化门诊按病例分组（APG）结合人头付费改革，实现门诊特殊病管理限额监测全覆盖；完善区域总额预算管理，强化基金预算管理，推进收付实现制与权责发生制有机结合；畅通基金季度清算运行机制，规范清算流程并构建月度闭环管理机制；推进医保基金运行数据发布标准化，加大数据公开力度并强化信息系统支撑；高质量推进医保药品外配处方规范化管理国家试点，加快医保电子处方中心建设；探索DIP规则下的智能监管试点，构建全链条智能监管体系；夯实全民参保分工协作机制，深入实施全民参保计划。
《实施方案》紧扣“提质增效、精准监管、协同共治”目标，凸显三大特色亮点。在提升效率方面，针对往年医疗机构反映强烈的清算慢问题，明确了刚性时限要求，其中第一季度至第三季度清算需在季后60日内完成，第四季度清算在季后90日内完成；缩短异地就医清算周期，将大病保险、医疗救助基金纳入提速范围，通过提升资金拨付时效，切实减轻医疗机构资金周转压力。在精准监管方面，依托国家医疗保障信息平台推进“AI全病历”智能监管试点，构建事前预警、事中监控、事后核查的全链条监管体系，借助大数据、人工智能技术精准识别违规行为，筑牢医保基金安全防线。在协同共治方面，打破部门壁垒，推动医保、卫健、财政等多部门数据共享和业务联动，实现参保、就医、结算、死亡全生命周期信息互通，深化“三医联动”，形成齐抓共管的医保基金管理新格局。
