记者 胡哲南
记者昨从市医保局获悉，国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》4月1日正式施行。据了解，作为医保基金监管的“升级版”新规，其对定点机构、参保人行为作出明确规范，通过智能监管加多部门联动模式，全方位堵住基金流失漏洞，切实守护全市550万名参保人的“看病钱”“救命钱”。
据介绍，此次施行的《实施细则》是对原有医保基金监管条例的全面细化，重点解决以往规定不具体、执行标准不统一的痛点，从就医购药、费用结算，到监督检查、违规处理，形成全流程闭环监管，让监管更规范、处罚更精准，更贴合当前医保运行实际。
定点医药机构是监管核心环节。《实施细则》要求，定点医院、药店需规范使用药品耗材追溯码，如实上传就医购药数据，严禁诱导他人虚假就医、挂床住院，不得将自费项目串换为医保项目报销。对违规行为，细则划定清晰处罚红线：未按规定使用追溯码、违规结算等拒不改正的将面临罚款，情节严重的将被暂停医保服务、取消定点资格，退出时还将倒查过往结算费用，杜绝违规后逃避责任。
参保人的行为边界也得到进一步明确。重复报销医保费用、转借医保卡牟利、转卖医保药品等行为被明令禁止，违规者需退回违规资金，情节严重的将被暂停医保联网结算最长12个月，涉嫌违法的将移送相关部门处理。同时，参保人需配合监管调查，拒绝配合者将被暂停相关医保结算服务。
监管方式的升级是此次新规的一大亮点，实现从事后查处向事前提醒、事中拦截、事后追责的全流程转变。我市将建立医保、卫生健康、公安、市场监管等多部门联动机制，共享信息、联合检查、移送案件，形成监管合力；同时运用智能审核、大数据监测、常态化飞行检查等手段，精准排查异常交易，让骗保、套保行为无处遁形。值得关注的是，长期护理保险基金也被纳入监管范围，填补了此前的监管空白。
处罚方面，新规坚持宽严相济、分类施策。对轻微违规、及时改正且未造成基金损失的，不予处罚；对初次违规、危害轻微且主动整改的，可从轻处理；但对组织骗保、倒卖医保药品等恶意行为，一律从严惩处，涉嫌犯罪的直接移送司法机关。
为确保新规落地见效，我市同步启动第八个医保基金监管集中宣传月活动，通过线上线下矩阵宣传、定点机构专场培训、参保群众流动宣讲等多种形式，普及基金安全知识，曝光典型案例强化警示。
近年来，我市始终保持打击欺诈骗保高压态势。此次新规施行后，我市将严格对照细则开展执法，持续织密医保基金“防护网”，推动医保基金提质增效，为共同富裕筑就坚实健康根基。
