为进一步提升医保基金高效规范运行水平，绩溪医保从深化支付方式改革、规范就医转诊流程、强化基金监管等方面综合施策，全力提升医保基金使用效益，筑牢民生保障坚实防线。
推进医保支付方式改革，发挥医保基金杠杆作用。稳步推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革落地见效，推动医疗机构规范诊疗，提高控成本、提效率的积极性。2025年DRG支付比达85.92%，相比2024年支付比增加14.84%，其中健共体牵头总院2025年度支付比91.43%。扩大日间病床试点病种范围，引导群众常见病就近就医。2025年，全县结算413人次，拨付医保基金27.33万元。结合慢病管理，做优家庭医生签约，2025年度拨付签约服务费34.16万元。实施县域内大病医治能力提升医保激励机制，提升县域内大病诊疗水平，2025年度拨付激励资金117.8993万元。
规范就医转诊管理，提高医保基金使用效能。严格落实转诊“白名单”制度，规范异地就医管理，对清单内病种实行“一键转诊”服务。加强与医疗机构数据信息共享，为医疗机构精准开展诊疗服务提供数据支撑，引导常见病、多发病留在基层医疗机构诊治，合理分流就医需求，减少无序就医、盲目外转情况。2025年，全县职工医保县域外就诊人次同比去年下降3.34%；城乡居民医保同比下降5.73%。
织密监管防护网，守牢基金安全底线。通过日常监管、专项检查、飞行检查以及医疗机构自查自纠，聚焦定点医药机构收费、诊疗等重点环节，依托大数据智能监控、线上预警筛查等信息化手段，实现疑点精准识别与问题闭环整改，严厉打击欺诈骗保、串换项目、违规收费、过度诊疗等行为，以严格监管堵塞基金流失漏洞。完善医保基金联动监管机制，与医疗机构共同查找问题、排除风险、纠正违规行为，引导定点医院规范诊疗行为。2025年，共追回违规资金226.1万元。
