2026年4月，湖南、河南多地连锁药店被曝可刷医保卡购买化妆品、保健品乃至米面粮油。总台央视记者暗访发现，违规手法已升级为利用“自费药品追溯码”体外循环的隐蔽套利。央视播出当晚，涉事药店连夜转移物资、删除证据。国家医保局次日即派出检查组进驻两省。一场守护3亿职工“救命钱”的监管攻防战，由此拉开。
一张医保卡，两套结算单
在湖南省怀化市一家老百姓大药房门店，顾客刷完医保卡，带走的不是药品，而是一套护肤品。店员熟练地将结算系统中的商品名称改为“阿胶黄芪口服液”，并在医保系统后台留下了一条看似合规的追溯码记录。
但这条追溯码的真实主人，是另一盒几小时前被现金买走、从未被扫码上传至医保系统的药品。
“这是典型的‘两本账’手法。”国家医保局基金监管司一位负责人向总台央视记者表示。2026年4月，央视记者历时多日暗访，在湖南、河南两省10余家连锁药店揭开了这条隐形的套利链条。报道播出后，国家医保局迅即派出检查组进驻涉事省份，湖南、河南两地启动专项治理。
这并非医保基金首次遭遇“串换”戏法。但此次暴露出的技术化、链条化违规手法，以及“自费药品追溯码”被异化为套利工具的新现象，让监管层意识到：个人账户的监管盲区，正在成为新的风险敞口。
暗访直击：药店里的“隐形超市”
1.从“明目张胆”到“医用伪装”。
早在2026年初，多省医保局已发出预警，严禁医保个人账户用于购买非医疗物品。然而，央视记者走访发现，违规行为并未消失，反而穿上了更隐蔽的“医用伪装”。
在河南郑州某益民大药房，记者提出用医保卡购买护手霜。店员压低声音说：“可以，但要走药品的码。”随后，店员拿出一盒真实在售的“气血康口服液”，在医保结算终端扫描后，交给记者的却是护手霜。整个过程不到两分钟，小票上打印的品名、编码、价格全部显示为药品。
在湖南株洲一家养天和大药房，店员甚至向记者展示了一本“商品对照手册”：每一款洗面奶、防晒霜、洗衣液都对应一个虚拟的药品编码和价格。店员解释：“只要总价对得上，系统就认为是药品。”
2.暗访触发的夜间行动。
报道播出当晚，涉事药店便展开了紧急“善后”。怀化市老百姓大药房怀仁药房紫东路店的监控画面显示：多名工作人员连夜将店内大米、食用油等非药品装车运走，并要求店员删除手机内保存的“药品追溯码照片”。次日，国家医保局检查组抵达时，部分门店的电脑记录和纸质台账已出现残缺。
“两本账”手法全解密：自费药品追溯码如何成为套利“道具”
此次调查中最令监管者警惕的，是一种被称为 “拆单扫码、售卖分离” 的新型套利模式。国家医保局检查组成员、基金监管司二处副处长寇玲向央视记者完整拆解了这一手法：
每一盒药品外包装上都有一个独一无二的药品追溯码。正常情况下，药品销售需同时完成两个动作——扫码(记录追溯码并上传医保系统)和售药(实物交给患者)。但在违规药店的操作中，这两个动作被拆分到两笔不同的交易中：
第一步：“借码”。当顾客用现金或线上支付购买某盒药品时，店员“只售药，不扫码”——这盒药的追溯码从未进入医保系统，而是被店员拍照留存。
第二步：“套码”。当顾客用医保卡购买一盒面膜时，店员“不售药，只扫码”——将手机里保存的那张自费药品追溯码扫码上传至医保系统。于是，医保基金支付了一盒虚拟的药品，而顾客带走了一盒真实的面膜。
为什么大数据很难发现？
寇玲解释：医保系统的逻辑是，每一条追溯码在系统中只能出现一次。如果同一追溯码被反复结算，系统会自动报警。但在上述手法中，自费购买的药品从未进入医保系统，其追溯码是“干净”的；套用时仅使用一次，所以在医保系统里留下的是一条看似完全合规的药品销售记录。这相当于在医保系统之外，建立了一条“体外循坏”——传统的大数据模型几乎无法捕捉。
检查组在湖南怀化还发现了一种门诊部与药房“联合串换” 的新变种：鹤城区某门诊部与隔壁药房仅一墙之隔，共用一张结算柜台。门诊部开具注射治疗等项目，药房则将保健品通过结算柜台“串换”成对应金额的诊疗项目，两边的消费金额通过人工配平，实现“账实两清”。
国家医保局连夜行动：从央视曝光到专项飞行检查
4月22日，即央视报道播出次日，国家医保局即派出检查组，前往湖南、河南两省进行调查核实。检查组陆续进驻湖南省怀化市、衡阳市、株洲市、邵阳市所有涉事机构及河南省郑州市相关药店。
1.湖南省：紧急约谈+飞行检查。
在央视报道播出前，因中国新闻网等媒体已于4月21日先行曝光，湖南省医保局当晚便紧急约谈了老百姓大药房、老百姓健康药房、益丰大药房、养天和等4家涉事连锁药店总部主要负责人。涉事4个市州完成对具体门店的约谈与警示教育。
根据初步调查，涉事10家药店查实的串换、代刷卡等问题，涉及职工医保个人账户资金3267.14元(暂未发现统筹基金被违规使用)。
湖南省医保局同步启动全省药店专项治理“突击战”：
组织4支飞行检查队伍进驻涉事市州；
一周内实现涉事连锁药店全门店督导、重点风险门店现场检查“全覆盖”；
2026年将加快推进基于药品追溯码的智能监管模型建设。
2.河南省：发布专项公告，细化红线。
4月27日，郑州市高新区医保中心发布公告，明确禁止以下行为：
串换药品，将生活用品、保健品等非医保商品纳入医保支付；
内外勾结盗刷、冒名使用参保人医保凭证；
无处方、超量、违规开具处方售药；
为参保人转卖药品、接受返还现金实物等提供便利。
公告同时明确：情节严重者，中止或解除医保服务协议，并依法处以罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；违规情况将纳入医保支付资格管理信用评价体系。
监管升级：新规落地，追溯码将“四码合一”
此次事件发生的时间点，恰好处于新版《实施细则》施行当月。该细则于2026年4月1日正式生效，共5章46条，在2021年《条例》基础上细化了多项实操规定：
首次明确“车接车送、给好处费、赠送米面油”等行为可认定为欺诈骗保；
首次明确“组织他人利用医保骗保购买药品后非法收购、销售”属于欺诈骗保，为打击“回流药”提供法律依据；
首次在法规层面对药品追溯码监管作出规定，明确利用追溯码进行串换、虚假结算等行为的法律责任；
加重个人违规处罚：借出医保卡或“借卡刷”将面临暂停联网结算3至12个月，骗取医保基金面临2至5倍罚款乃至刑事责任。
国家医保局披露，《条例》实施近五年来，全国累计追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回损失95亿元，归集药品追溯码超1000亿条。2026年一季度，全国查处定点药店违规超过1.2万家，追回基金8.7亿元。
此次事件暴露出的最大漏洞，是“自费药品追溯码”游离于医保系统之外。国家医保局表示，2026年将加快推进基于药品追溯码的全链条监管模型。未来，每一盒药品从出厂、流通到最终销售，其追溯码将在生产、批发、零售、医保结算四个环节实现 “四码合一” 。任何一环的缺失或错配，都将被系统自动识别并触发预警。
治本之策：疏堵结合，让个人账户回归“健康金”
1.短期：严查与信用惩戒。
湖南省医保局表示，除对涉事门店依法依规处罚外，还将扩大飞行检查范围，并计划于2026年底前完成全省所有定点药店智能监管终端全覆盖安装。同时，建立“药店信用分级”制度，对串换行为实行“一票否决”，直接取消医保定点资格。
2.中长期：账户共济，降低套现冲动。
2026年初，国家医保局会同财政部印发了《关于做好职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作的通知》，将职工医保个人账户共济范围从省内拓展至全国，适用对象扩至配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。共济资金可用于就医购药及参保缴费。
这一政策被业内解读为“疏堵结合”的关键一步：通过允许个人账户资金在家庭成员间流动、用于合规的预防保健和参保缴费，降低账户“无效沉淀”带来的套现冲动。当个人账户真正成为家庭健康保障的“活钱”，违规套取购买日用品的动力自然会减弱。
每一笔被套取的医保资金，终将转嫁到全体参保人身上
湖南一名涉事药店负责人事后向检查组坦白：“我们其实知道这是违规的，但周围药店都在做，不做顾客就跑了。”这种“法不责众”的侥幸心理，折射出部分医药机构对医保基金公共属性的漠视。
医保个人账户资金虽归个人所有，但其本质是社会医疗保险制度的一部分，使用范围受到法律严格限定。当一张医保卡可以随意购买一袋大米或一瓶洗发水时，制度设计的严肃性便被瓦解。而每一笔被套取的个人账户资金，最终都会通过提高保费、缩减报销范围等方式，转嫁到全体参保人身上。
此次事件中，央视记者的暗访、国家医保局的快速反应、地方医保部门的雷霆整治，以及新规的及时落地，构成了一场高效的监管闭环。但要彻底铲除“医保卡变购物卡”的灰色土壤，仍需制度、技术、意识三管齐下：让追溯码真正成为药品的“身份证”，让大数据成为监管的“千里眼”，更要让每一位参保人明白——医保卡不是购物卡，它是你未来生病时的底气。
