2019年2月25日，海门区医疗保障局挂牌。五年来，区医保局在区委、区政府领导下，在南通市医疗保障局指导下，始终锚定“解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的重大政治任务，着力打造以热心服务发展、以真心服务产业、以贴心服务企业、以暖心服务群众、以舒心服务基层的“五心医保”党建服务品牌，海门医保高质量发展持续展现新亮点。
着力推进参保扩面提质，“人人有医保”加快覆盖
围绕“应保尽保”，着力强化网格化宣传、大数据比对、镇村查漏补缺，全区基本医疗保险参保保持在98.5%以上，职工医保参保人数占总参保人数的比例突破30%。
围绕“应救尽救”，在南通市首创医疗救助因病返贫致贫预警机制，每年享受医疗救助超过20万人次，医疗救助获得南通市第四届“南通慈善奖”“最具影响力慈善项目”。
围绕“应享尽享”，组建“五心医保”政策宣讲团，常态化开展主动宣讲、应邀宣讲，每年宣讲超过100场次。
为了让失能人员更有尊严生活，在南通市首创照护护理员持证上岗制度、推进失能评估第三方服务、自编《居家上门服务指南》、开展服务机构等级评定、组织照护技能大赛和“最美照护服务员” 评比。截至2023年底，全区累计享受照护待遇10447人，居家上门服务累计超过67.05万人次，参加南通市照护服务技能大赛连续三届蝉联团体一等奖。
着力推进支付方式改革，“三医联动”互促并进
全面推进总额预算管理，开展总量指标协商谈判，年初实施总额预付、年底进行清算，减轻医疗机构运转负担。
全面推进国谈药、集采产品落地，5年累计新增药品618种，国谈药平均降幅在60%左右；累计将260种医疗机构制剂纳入医保支付范围；全区二级及以上公立医疗机构药品和耗材网采率均保持在99%以上；累计调整医疗服务项目价格省级14次、2667项，南通市级6次、303项，海门自主备案17次、57项。
支付方式改革再深化。2019年起，推行以按病种收付费为主的多元复合式医保支付方式改革；2021年起推进DRG支付方式改革；2022年，二级以上综合医疗机构开展DRG实际付费；2023年，有住院的医疗机构全部实施DRG付费；2024年，持续巩固提高，既促进了医院管理质效提升，也有效减轻参保人员就医负担。
着力保持严管严查态势，“救命钱”安全有力维护
始终把“法治医保”建设放在重要位置，每年4月开展“防范欺诈骗保集中宣传月”活动，着力营造“欺诈骗保人人喊打”浓厚氛围；建成“医保智能监控中心”，构筑医保智能“千里眼”；强化全链管理，在南通市首创负面清单制度，对定点医疗机构、定点零售药店、定点照护服务机构、参保单位、参保人员、医疗救助对象、医保经办机构7类基金使用监督管理对象，划出了维护基金安全的底线和红线；加强监管队伍建设，推动形成行政检查、专项治理、日常监管、智能监控、社会监督常态化“五位一体”监管体系。
5年来，累计查处违规定点机构2560家(次），查处参保人违规行为515人，暂停医保结算100家，解除协议13家，行政立案15件、行政处罚12件，其中，移送公安3件，移送纪检4件，失信认定11件，曝光违规案件645件，追回基金并处违约金共计4045.72万元，行政罚款5.63万元。在南通市基金监管专项考核中，海门区连续5年保持南通市前三位。
着力落实市级统筹制度，“同城同待遇”全面实现
2020年1月1日起，南通市实施基本医疗保险基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的市级统筹制度。海门基本医保、大病保险、医疗救助、自费补充保险、照护保险等各项待遇全面与南通主城区接轨。
及时跟进医保目录、特药目录、医疗服务价格目录调整，保障群众就医享受范围与南通主城区同频共振。
全面推进异地就医“一单制”直接结算，努力让群众就医更便捷。仅2023年，办理异地就医备案41997人次、接受外地参保人员在海异地就医42992人次，“一单制”直接结算率超过85%。
全面实施城乡居民“两病”政策，每年享受“两病”待遇超过20万人次，有效减轻城乡居民就医负担。
着力优化医保营商环境，“家门口服务”加速实现
在南通市第一家推出“首席医保服务员”制度，制定优化医保领域营商环境10条措施，专门组建服务医药产业发展专班，建立医保、医院、药企三方定期座谈交流机制，协助药企产品挂网和进入医院销售。
在全省首创异地就医备案白名单制度，海永镇居民、中天钢铁等重点企业员工异地就医不再难。
在全省首家实施“1+3+N”“全域15分钟医保服务圈”建设，建成省级示范点5个，294个村（居）医保公共服务点全部建成，接受全省医保公共服务体系建设现场会检验，受到省医保局副局长朱丽菁的充分肯定。
推进“医保服务窗口”便民化，实施“综合柜员制”，在南通市首创医保服务进银行，建成二级综合医院医保服务站6个，银行医保服务网点42个，“医保便民药店”13家，医药费零星报销业务在区镇医保服务站全面开展，一级以上医疗机构全面开展“刷脸”就医，国谈药、集采药在“医保便民药店”零差价销售。
高质量建成海门区“一站式”照护服务中心，让失能申请、待遇享受更便捷；建成“医保热线接听中心”，让参保人员诉求有人接、接了有人办。
奋进新征程，扬帆再起航。海门区医疗保障局将始终坚持解放思想不停步、创新实干不懈怠，以“时时放心不下”的责任感和使命感，努力做好“围绕中心促发展、服务群众惠民生”这篇大文章，切实以医保人的担当为海门高质量发展争作贡献。
