为人民健康“护航” 为群众幸福“加码”——“十四五”期间我市医疗保障稳步高效推进
医疗保障是民生之基、幸福之要，是守护群众健康的“安全网”。“十四五”期间，我市医保系统聚焦群众急难愁盼，锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，推动医保改革走深走实、待遇政策持续优化、基金监管不断强化、惠民服务落地见效，圆满完成了各项医保改革发展任务，交出了一份群众得实惠、基金可持续、行业能发展的优异答卷。此外，我市还获评安徽省DIP支付改革示范市、国家医保研究院科研基地，承办首届“江淮医保论坛”学术会议。市医保局连续4年被评为全市目标管理绩效考核先进单位。
织密全民医保网，待遇更加公平适度
我市坚持应保尽保，健全基本医保参保长效机制，全市基本医保参保人数稳定在300万人以上，参保率稳定在95%以上，困难群体资助参保率保持在99%以上。平稳实现基本医保市级统筹，实现“同市同待遇”。落实居民医保省级统筹。待遇保障持续优化，职工医保门诊共济、支持生育、健全重特大疾病医疗保险和救助制度等政策落地；门诊慢特病病种扩围至83种，部分病种实现“免申即享”“即申即享”，恶性肿瘤门诊放化疗等10个病种跨省直接联网结算，肾衰竭等10个病种享受“省内大病无异地”。我市居民、职工基本医保政策范围内报销比例平均达64.83%、79.22%，大病医保合规费用报销比例平均达65%，特困人员、低保对象、防止返贫监测对象综合报销比例分别达88.28%、84.13%、81.86%，切实减轻了群众就医负担。
深化医保改革，“三医”协同发展治理见行见效
我市基本建立以按病种分值付费（DIP）为主，按床日、按项目等多种支付方式共存的多元复合式医保支付体系，推动医疗、医保、医药协同发展和治理。DIP支付方式改革实现统筹区内符合条件医疗机构全覆盖，总额控费成效显著，全市住院次均费用累计下降18.42%，患者个人负担累计下降32.53%，二级及以下医疗机构基层病种收治率由64.19%增长至70.73%，有效遏制了过度医疗、促进了分级诊疗。医疗服务价格动态调整机制全面建立，累计调整13批次2100余种，提高医疗机构技术服务性收入。在全省率先实现与医疗机构即时结算，累计拨付费用4.52亿元，有效缓解了定点医药机构资金压力，直接结算、同步结算稳步推进。
数据赋能医保，服务便捷性大幅提高
国家医疗保障信息平台在我市落地运行，医保业务编码标准全面统一，实现全国联网、全省通办，省内住院直接结算率93.96%，跨省住院直接结算率88.34%，位居全省前列。公共服务网办事项扩容至80项，参保群众可在线办理异地就医备案、医保关系转移接续等高频业务，并可随时查询医保账户、消费记录、药品目录等信息，实现医保事项“掌上办”“指尖办”。全国首批、全省首个开通“医保钱包”，积极推进“药品比价”功能上线。医保智能管理水平显著提升，推行医保服务协议“网签”，启用线上对账系统，医药机构实现“零跑腿”。建成智慧医保数据专区，发挥医保数据价值，科学支撑政策制定、基金监管、服务优化和风险防控。
筑牢基金安全线，监管效能持续增强
截至目前，我市城镇职工、城乡居民医保基金累计结余分别为12.28亿元、21.29亿元，可支付月数分别为8.28个月、9.86个月，基金运行稳健并持续向好。基金监管手段不断强化，视频监控、药品追溯码、大数据筛查、OCR智能审核等信息化技术全面应用，日常审核、全覆盖检查、交叉检查、举报核查等措施常态化综合推进，多部门综合监管机制有效运转，形成了“事前提醒、事中审核、事后监管”的工作机制。重拳打击各类违法违规使用医保基金问题，累计查处定点医药机构1650家，挽回医保基金损失2.43亿元，牢牢守好群众“看病钱”“救命钱”。我市DIP改革信用监管案例获评第五届“新华信用杯”全国优秀信用案例。
助力大局发展，服务效能不断拓展
我市构建基本医保、大病保险、医疗救助相互衔接的多层次保障格局，建成市、县、乡、村四级医保经办网络，成功打造“十五分钟医保服务圈”，稳步提升健康保障水平。推动公立医院改革与高质量发展，支持上海曙光医院淮南医院建设，配合市会诊转诊管理中心建设，为医疗行业高质量发展注入医保动力。探索将符合条件的互联网+医疗服务、家庭医生签约服务等纳入医保支付范围。巩固完善紧密型县域医共体等管理体制、运行机制，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，推动分级诊疗。支持中医药传承创新发展，助力医药服务供给侧高质量发展，为维护人民健康提供更多工具和手段。
记者 贾 静
