记者 胡哲南
“没想到这么快。不用跑保险公司，不用交任何材料，出院第二天理赔款就到账了。”昨日，家住市区的王女士谈起商保理赔经历，难掩惊喜。市医保局相关负责人说，这正是我市在全国首批落地的“两平台一通道”医保商保协同模式带来的民生红利。
前不久，王女士因意外受伤住院，出院时通过基本医保完成结算。按传统商保理赔流程，参保人需自行收集多种纸质材料，过程烦琐，且易出现材料遗漏导致理赔卡壳；往返保险公司柜面办理，耗时费力，病后恢复期奔波更让参保人苦不堪言；审核流程冗长，小额理赔等数天，大额理赔甚至需数周，给参保人带来资金周转压力。而此次，王女士出院后未做任何额外操作，第二天便收到理赔款到账短信提醒。
去年10月，我市上线“两平台一通道”医保商保协同平台，以数字化改革打破信息壁垒，通过医保平台与商保平台协同联动，搭配规范标准的对接通道，让数据在后台高效流转，实现“出院即理赔、赔付加速度”的便民新体验。
其中，该平台通过数据共享实现全流程优化：医保结算数据经参保人授权后，可实时同步至商保平台，无需人工重复提交材料；智能审核系统替代人工核验常规病例，审核效率提升数倍；保险公司无需逐一核实信息，大幅缩短理赔周期，真正做到“让数据多跑腿，市民零跑腿”。
中国人寿金华分公司是较早接入该平台的保险公司。据该公司运营服务部经理叶琳瑜介绍，平台上线以来，已为131位授权客户提供快赔服务，累计赔付金额近30万元，为客户节省近400个小时的奔波和资料准备时间，最快一笔理赔案从数据推送到资金到账仅用1小时。
截至目前，中国人寿金华分公司已通过该平台推出学生平安险、个人意外险、个人费用补偿医疗保险等多款产品，快赔服务覆盖承保人数超60万。全市范围内，该平台已覆盖25家二级及以上定点医疗机构，中国人寿、中韩人寿、东方嘉福人寿等7家保险公司的420款商保产品实现协同结算，累计服务群众近1.8万人次，支付赔付金972万元。
据了解，“两平台一通道”设置了快速理赔和直接理赔两种场景，精准适配不同参保人需求。像王女士的意外险理赔属于快速理赔场景，参保人先行支付相关费用后，商保服务平台可依托共享数据完成核算，当天即可拨付理赔款；对于保险责任简单明确的产品，则可实现直接理赔，在医保结算时一并完成商保费用结算，由医疗机构先行支付，参保人无需垫付商保部分费用，真正实现“一站式”结算。
“我们从2024年4月开始承接商业健康保险‘两平台一通道’建设试点工作，核心就是让参保人少跑腿、早受益。”市医保局相关负责人表示，这种双轨并行的设计，既保证理赔效率，又兼顾不同险种特点，让服务更具针对性。
