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南京推进家庭医生签约服务 形成一体化健康管理服务模式

  前不久,家住江苏省南京市栖霞区西岗社区的63岁慢阻肺患者张学旗,来到西岗社区卫生服务中心慢阻肺门诊进行复诊。

  “最近有没有喘息?有没有咳痰?”副主任医师周霞先询问病史,又拿出听诊器听了听老张的肺部,接着开了一张肺功能检查单。

  老张来到肺功能检查室。“呼、吸、吹……”随着护士的口令,仪器的屏幕上画出一条弯曲的线。报告出来后,周霞告诉老张,目前病情比较平稳,回家后继续规范用药,做呼吸操锻炼肺功能。

  “我5年前爬3层楼都喘得厉害,必须吸一次药才能走到家门口。现在可以一口气爬到6楼,中间不用歇,也不喘。”老张第一次来就诊是2019年,当时接诊的医生正是周霞。通过肺功能检查,老张被确诊为慢阻肺。

  “一定要规范治疗,按时随访,千万不要自行停药。”第一次就诊,老张就被周霞反复叮嘱。周霞还给他建立了慢阻肺的慢病管理档案。打开档案,每次随访的情况一目了然。除了药物治疗,慢阻肺患者的日常生活习惯也很重要。如今,老张不但戒掉了烟,每天还坚持做呼吸操。

  西岗社区卫生服务中心之前没有专门的呼吸内科医生,但社区里居住的老年人多,有不少慢阻肺患者。由于慢阻肺的检查用药比较专业,患者只能到20公里以外的综合医院就诊。考虑到周边群众的需求,2018年,社区卫生服务中心开设了呼吸内科,并在每周五设立慢阻肺专病门诊。

  缺少专科医生怎么办?社区卫生服务中心把“引进来”和“送出去”相结合,请医联体上级医院的呼吸内科医生来坐诊,并送自己的医生去进修。周霞是全科医生,在筹建呼吸内科前去江苏省人民医院和栖霞区医院进修了一年半,专门对慢阻肺的诊疗和日常管理进行学习。

  现在,西岗社区卫生服务中心不仅有齐全的慢阻肺治疗药物,还配置了肺功能检测仪,病房还有血气分析仪、无创呼吸机,能满足慢阻肺患者住院需求。随着医疗水平的不断提升,辖区内的居民也更愿意到这里来看病,作为家庭医生的周霞签约的慢阻肺患者就有260多人,通过规范化管理,需要住院治疗的人数和频次都明显降低。

  “我们将关口前移,对来就诊和体检的35岁以上有吸烟史的人群进行肺功能免费筛查。”西岗社区卫生服务中心主任高慧华说,“慢阻肺的早期症状隐匿,表现出来的可能仅仅是咳嗽,不少患者来就诊的时候肺功能已经出现了明显衰退。”

  有了慢阻肺慢病门诊的经验,西岗社区卫生服务中心又开设了房颤慢病门诊。目前,中心可提供慢病管理的“筛、防、诊、控、治、康”一体化健康管理服务。

  记者从南京市卫生健康委了解到,全市建成社区卫生服务中心(卫生院)131家、社区卫生服务站(村卫生室)640家,立足基本公共卫生服务项目,将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展,形成“病前主动防,病后科学管,跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务模式。

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