南通市医保局创新建立医疗保障管理“三书一函”全流程治理新机制

为深入推进医保基金管理突出问题专项整治工作，南通市医保局聚焦源头治理与关口前移，创新建立医疗保障管理“三书一函”工作制度，以风险提示书、医保建议书、整改通知书、情况抄告函四类文书为载体，对医保基金使用和管理中的不同环节、不同情形进行精准干预和管理。

一是精准分类施策，构建全链条管理机制。“风险提示书”强化事前预防，对相关责任主体苗头性、倾向性问题，及时预警提示，发挥教育引导作用。“医保建议书”注重事中指导，围绕医保管理、服务流程、内部控制等方面提出优化建议，助力提升管理规范化水平。“整改通知书”严格事后纠治，对查实的问题，明确整改要求，确保行为有效纠正。“情况抄告函”推动协同联动，对涉及其他行业部门或需要多个部门共同关注、协同处理的事项，及时抄告信息，促进跨部门协作与联合监管。

二是强化协同共治，着力凝聚监管合力。制度设计覆盖医保管理全流程，涵盖基金监管、药品（耗材）采购、医药价格监测、定点机构日常管理及信息系统安全等环节，通过搭建多方参与的治理平台，优化内部文书流转与管理流程，提升政策执行的规范性。针对不同情形精准选用文书，督促责任主体分析原因、落实责任并及时整改。同时，建立常态化跨部门协调机制，畅通信息共享渠道，加快构建协同联动、系统治理新格局。

三是严格闭环管理，提升制度运行实效。制度明确了文书的定义、实施原则、启动情形、适用标准、起草规范及审批流程，确保操作规范、责任清晰。建立“发起—审核—送达—跟踪—反馈—归档”全过程闭环管理机制，推动每份文书落地见效。配套提供文书参考范本，增强制度的可操作性与执行便利性。目前，该制度已进入试行阶段，下一步将持续跟踪评估运行效果，并动态优化完善，切实发挥其规范医保基金管理、提升综合治理效能的作用。