本月起，安徽省全面实施职工基本医保门诊共济保障机制改革，将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。
职工医保个人账户怎么给家里人用?改革后个人账户的钱会减少吗?门诊共济机制对老年人有哪些保障?……近日，记者采访了蚌埠市医保局有关负责人，就广大参保人员关注的问题进行解答。
门诊报销有变化
这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。
改革将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，建立门诊共济，将门诊多发病、常见病治疗费用纳入职工医保统筹基金报销；扩大慢性病、特殊疾病的门诊保障范围，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入医保门诊慢特病保障范围，比照住院保障政策予以报销；随着处方流转信息系统的建立完善，参保人员可以持定点医疗机构的外配处方，在符合条件的定点零售药店购药和结算，符合规定费用的纳入统筹基金支付范围。
改革后，参保职工一个自然年度内，在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统筹基金按照一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%进行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。
需要提醒的是，在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；在非定点医药机构发生的医疗费用等不纳入门诊费用报销范围。
个人账户家人可用
改革后，个人账户实行家庭共济，进一步拓展和规范了个人账户的使用范围。在定点医疗机构就医时，原来只能参保职工本人使用，现在应由职工本人及其配偶、父母、子女个人支付的医药费用，都可以由个人账户支付；在定点药店购药时，原来只能参保职工本人使用，现在职工本人及其配偶、父母、子女购买药品、医疗器械的费用，都可以由个人账户支付；可以用于支付参保职工个人缴纳的职工大额医疗费用补助费(职工大病救助费)；可以用于支付参保职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
市医保局有关负责人表示，改革后，职工医保个人账户划入额度有所减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低。首先，个人账户改革以后，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，用于支付个人医疗费用的同时，扩大到家庭成员之间的共济使用。其次，在改革个人账户的同时，通过基金的平衡转移，建立了一个新的门诊费用报销机制，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，真正将“医保卡里的钱”用于患病职工身上，特别是老年人身上，门诊费用报销水平还将稳步提高。再次，现行的职工医保慢性病、特殊疾病门诊保障政策继续施行，并不会因为建立门诊共济保障机制而影响原有待遇。此外，改革后还有利于提高医保基金使用效能，进一步优化基层医疗资源配置，提升基层服务能力。
据了解，职工医保个人账户绑定家庭成员(配偶、父母、子女)后，个人账户即可用于支付家庭成员在定点医药机构就医时应由个人负担的医疗费用可通过支付宝、微信“安徽医保公共服务”小程序，或皖事通APP“安徽医保公共服务”模块进行绑定。绑定的家庭成员，目前为职工本人参保统筹地区的基本医疗保险参保人员，随着医保信息化建设推进，逐步扩大到异地参保的家庭成员。
突出老年人医疗保障
此次门诊保障机制改革从常见病、多发病、慢性病出发，将老年人作为最突出的保障人群进行制度考量。一方面，对退休职工给予倾斜支付，普通门诊统筹保障水平从50%起步，退休职工报销比例较在职职工相应提高5个百分点。另一方面，完善老年人慢病门诊保障，为有效减轻老年人患慢性病、特殊病长期门诊看病的费用负担，将老年人常患的阿尔茨海默病(老年痴呆)、青光眼、黄斑性眼病等疾病纳入慢特病门诊保障范围。老年人患上述疾病在门诊看病购药的费用比照住院政策予以报销。除此以外，参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用，进一步减轻老年患者医药费用负担。
市医保局有关负责人表示，随着经济社会的发展，人民需求的提高，职工医保个人账户的局限性也逐步凸显，主要表现为共济性不够，此次改革旨在解决“有病的不够用，没病的不能用”问题。参保人员如有疑问，可向市医保局或定点医疗机构咨询。
