台传媒通讯员李 统 应卢迎
11月4日，仙居县在埠头卫生院启动第三个“家医签约+专病全程”试点，聚焦胆石症、慢阻肺、糖尿病、骨质疏松四大健康问题进行看诊，现场人头攒动、反响热烈。
“一直觉得喘气费劲，也没当回事。家庭医生筛查后，判断我可能是慢阻肺，直接帮我联系了县里的专家，心里一下就踏实了。”埠头村的王阿姨看完病后说。
近年来，仙居县在医疗健康服务领域积极探索创新，系统构建“家医签约+专病全程”这一新型服务模式，充分发挥信息化支撑作用，重塑服务流程，形成健康管理闭环，并在各卫生院开展试点工作，使群众真正享受到“签约即安心、管理全周期”的高效服务。
在该模式下，家庭医生承担“健康哨点”职责，依托《家庭医生签约基本服务包》，对签约居民实施主动健康管理。每次随访数据如血压、血糖、用药情况等，均实时上传至居民电子健康档案，由县级专家随时调阅，全面掌握患者病情变化，从而高效完成日常监测与风险评估。
今年以来，仙居县通过定期随访已筛出800多例高血压、糖尿病等高危人群与潜在患者，实现疾病的“早发现、早预警、早干预”。
在此基础上，该县建立并固化家庭医生与县级专科医生的协作路径。需上级诊疗时，家庭医生通过医共体“绿色通道”优先转诊，专科团队直接提供服务，并通过信息平台确保治疗协同与信息同步，实现“带档转诊、精准对接”。
目前，仙居县已对300多例胆石症、1000多例慢阻肺患者进行系统管理，显著减少患者反复排队、抢号的时间与成本。
患者经关键性治疗后，再由家庭医生负责长期随访与康复指导。同时，专科医生通过线上线下结合方式，深度参与患者稳定期管理，形成“基层家庭医生日常管、专科专家团队定期看、线上线下联动防”的稳固管理格局，确保服务连续、同质。
此前，福应街道与南峰街道试点已帮助5位胆石症患者顺利完成手术。术后，家庭医生依据县级专家方案开展定期随访和康复指导，基本形成“专家治大病、基层管小病”的协同格局。
从发现到手术再到恢复，一直有人管——通过“家医签约+专病全程”新模式的探索与实践，仙居县正逐步构建“省-县-乡”三级联动、优势互补的专病管理网络，初步实现“专家治大病、基层管慢病、签约享服务、全程不断线”。
