“党的二十届四中全会强调健全社会保障体系，为医保高质量发展锚定方向。”日前，市医疗保障局党组书记、局长杨世木在接受专访时表示，将坚持“以人民为中心”的发展理念，按照保基本、兜底线、织密网、建机制的总体要求，紧扣长三角一体化发展战略，用“五大行动”织密民生保障网，着力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
实施医保体制机制改革深化行动。开展国家医保局基本医疗保险参保长效机制创新综合试点工作，参保率巩固在95%以上。优化医保筹资机制，鼓励商业健康保险发展，构建多层次医疗保障体系。深化医保支付方式改革，提高城乡居民医疗保障水平，职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例在85%以上，城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例在75%以上。
实施医保基金监管能力提升行动。筑牢基金安全“防护网”，实施全程动态监管，确保每一笔资金的合理流向和使用。应用人工智能技术汇总与分析医保支付数据、医疗服务数据等，及时进行预警和干预，提升智能化监管水平。完善医保定点管理，建立风险预警机制，加大医保基金支付的审核力度，确保医保支付的合规性和公正性。
实施医疗保障数智化赋能行动。整合建成全市医保信息共享平台，扩大电子凭证应用场景，推动智能终端普及。加快医保数据共享与应用，建立多维度医保数据分析平台。利用人工智能技术对医保支付和费用审核进行智能化管理，引入区块链技术进行医保数据存储和传输，开发基于人工智能的医保智能客服系统，建设“互联网+医保”服务平台。
实施区域医保深度协同行动。积极开展医保影像云索引上传国家试点工作。全面落实国家跨省异地就医直接结算政策，扩大联网医疗机构的覆盖范围。完成跨省异地就医直接结算功能优化，异地就医住院费用直接结算率90%以上。与长三角其他城市协同开展药品、耗材的带量采购，完善医疗服务价格形成机制，进一步降低医保基金支出。加强医保区域协作政策宣传和解读，优化参保群众异地就医服务体验。
实施医保服务提质扩容行动。建立健全覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。建立医保综合服务窗口，整合参保登记、费用报销、异地就医备案等业务，推行医保业务“一站式”服务。持续推进“高效办成一件事”和“无证明城市”改革，精简业务材料和流程，方便群众办理医保业务，医疗保障政务服务事项线上可办率、窗口可办率达100%。引入专业机构参与医保咨询、长期护理服务，为群众提供更专业的服务。
记者 杨正文 通讯员 张经纬
