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江苏统一基本医保“门特”保障政策

  江苏省医保局近日印发《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》,在全省范围内对基本医疗保险门诊特殊病(简称“门特”)执行统一保障范围、统一待遇保障水平、统一管理服务的政策。

  基本医疗保险门特是指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重,适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病,包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种(含治疗方式)以及儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症这3个病种。

  按照规定,各设区市执行全省统一的基本医保门特范围,《通知》实施前各设区市已纳入但超出省规定范围的门特病种可继续保留,相应待遇保障水平参照省规定的门特待遇保障水平。

  统一待遇保障水平后,职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分类保障,医保基金支付门特待遇按照不低于相应住院标准执行。起付标准按年度实行累计计算,不高于单次住院起付标准,同时患有两种以上(含两种)门特病种年度只计算一次起付标准,对严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例,门特和住院共用年度支付限额。

  基本医保统筹基金支付门特医疗费用,严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。与门特治疗无关的其他疾病的门诊医药费用,不得纳入门特保障范围。在门诊治疗门特以外的其他疾病,医药费用按规定享受当地的门诊统筹、门诊慢性病和“两病”专项保障等待遇。

  参保人员门特医疗费用经医保报销后,个人负担仍然较重的,其合规医疗费用按规定分别纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和医疗救助等范围。 (记者 黄红芳)

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