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7月,芜湖职工医保怎么“变”

  安徽省职工医保门诊共济保障政策即将于7月1日起实施。职工医保个人账户划入与门诊费用报销同步改革、同步转化,将更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担。

  普通门诊费用报销拉开序幕。很多参保职工也更关心,门诊如何报销,新政实施后到底有哪些变化?6月20日,芜湖市医保局发出《致全市广大参保职工的一封信》,为大家详细解答。

  “一增一减”“大小共济”

  门诊共济政策通过“一增加”“一减少”的“腾笼换鸟”方式,实现职工医保门诊报销触手可及;同时通过“小共济”“大共济”的双轨保障,增加职工参保人员的获得感和幸福感。

  “一减少”与“一增加”。“一减少”指的是个人账户划入额度减少。“一增加”指的是增设普通门诊统筹保障制度。改革后,以统账结合模式参保的在职职工按照缴费基数的2%划入个人账户。单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金,不再计入个人账户;退休职工个人账户按照每月70元的标准定额划入。“一增加”“一减少”在没有改变单位缴费和政府投入的情况下,通过个人账户划入减少调剂基金用于门诊保障,实现参保职工普通门诊医疗费用纳入报销。据测算,门诊共济政策执行后,每年将减少我市参保职工至少5000万元的普通门诊费用支出。

  “小共济”与“大共济”。“小共济”指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费,实现家庭成员之间的共济保障;“大共济”指的是原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的“大池子”里,实行普通门诊共济保障,由全体参保职工共同使用。

  新政门诊怎么报销?

  门诊报销政策上,一个自然年度内,参保职工在统筹区域内发生的政策范围内普通门诊费用按规定保障。

  具体来说,职工医保普通门诊费用起付标准为800元;一级定点医疗机构(含未定级的乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付比例60%,二级定点医疗机构支付比例55%,三级定点医疗机构支付比例50%。退休职工报销比例按医院级别分别高于在职职工5个百分点。职工一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

  即:普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例。

  此外,有以下情况的不予报销:在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用;职工住院期间发生的门诊费用;已纳入职工医保住院、门诊慢特病等支付范围的门诊费用;按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用;其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。职工医保门诊共济保障待遇仅限职工本人使用,家庭成员之间不共用。

  市医保局表示,门诊共济保障机制的建立是深化医疗保障制度改革的重要举措,有利于减轻参保职工门诊费用负担,有效发挥医保基金互助共济功能。下一步,我市将根据基金运行情况,适时调整起付标准、支付比例与支付限额,逐步提高门诊共济保障水平。

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